設(shè)備名稱

申購數(shù)量

申購設(shè)備的基本情況

申購設(shè)備的理由、功能及用途

申購設(shè)備的

需要配置及技術(shù)要求

申購品牌

申購規(guī)格

（型號）

同類設(shè)備的可比品牌及規(guī)格

申購形式

新購：     替換舊設(shè)備：       增購：      其他：            

申購設(shè)備的經(jīng)濟效益預(yù)算

預(yù)計使用情況

預(yù)計收入情況

預(yù)計支出情況

計劃投入

使用時間

年  月

預(yù)計年最低

使用例次

例

申購設(shè)備的

市場報價

元

預(yù)計最低

使用年限

年

平均每例次

收費標準

元

平均每例次（不收費）耗材費用

元

預(yù)計

還本年限

年

預(yù)計年

收入總額

元

預(yù)計年平均

設(shè)備保養(yǎng)費用

元

其它

平均每例次

凈收入

元

平均每例次總支出（不含人工）

元

其它收入

（        ）

元

其它支出

（        ）

元

申購科室

負責人簽名

申購科室指定本設(shè)備管理人簽名（萬元及以上設(shè)備必填）

設(shè)備科意見

（對申請科室提交的資料進行審證）

簽名：                  

主管副院長

意見

簽名：                

院論證小組意見

（貳萬元及以上）

參與論證人簽名：

分院院長

意見

簽名：                

總部審批

意見

簽名：                

備注